Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 57/2016
Wójta Gminy Słupca
z dnia 22 czerwca 2016r.

DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO*

Imię i nazwisko/nazwa …………………………….

Miejsce zamieszkania/siedziba……………………..

Adres do korespondencji…………………………….

Adres e-mail…………………………………………
(w przypadku petycji składanych drogą elektroniczną)

DANE PODMIOTU TRZECIEGO**

Imię i nazwisko/nazwa …………………………….

Miejsce zamieszkania/siedziba……………………..

Adres do korespondencji/
Adres poczty elektronicznej…………………………….

                                                                                                   ……………………………………
                                                                                                                     (nazwa organu)

                                                                        PETYCJA
…………………………………………………………………………………………………...     /przedmiot petycji/
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Zgoda na ujawnienie na stronie internetowej Urzędu Gminy w Słupcy moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska lub nazwy.
        TAK wyrażam zgodę
        NIE wyrażam  zgody
……………………………………data i podpis wnoszącego petycję

*Jeżeli podmiotem składającym petycję jest grupa podmiotów (np. organizacji, osób fizycznych) należy wskazać osobę je reprezentującą oraz podać imię i nazwisko/nazwę oraz miejsce zamieszkania/siedzibę każdego z nich
**Wypełnić w przypadku składania petycji w interesie podmiotu trzeciego. Wymagane jest dołączenie do petycji zgody podmiotu trzeciego na jej złożenie. Podmiot, w którego interesie składana jest petycja, może wyrazić też zgodę na ujawnienie jego imienia i nazwiska/nazwy na stronie internetowej podmiotu rozpatrującego petycję.